ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം നിരസിച്ചതിനെ തുടർന്ന് ഉപഭോക്താവിന് നഷ്ടപരിഹാരം നൽകാൻ ആദിത്യ ബിർള ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്ക് ഉപഭോക്തൃ കോടതി ഉത്തരവിട്ടു. “മുൻ രോഗാവസ്ഥ വെളിപ്പെടുത്തിയില്ല” എന്ന കാരണം പറഞ്ഞ് അപകട ചികിത്സാച്ചെലവിനായുള്ള നിയമാനുസൃത ക്ലെയിം നിരസിച്ചതിനാലാണ് എറണാകുളം ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കമ്മിഷൻ്റെ ഈ നിർണായക വിധി. മൂവാറ്റുപുഴ സ്വദേശിയായ ജോയ് പൗലോസ് നൽകിയ പരാതിയിലാണ് കമ്മിഷൻ്റെ ഉത്തരവ്.
ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ വീഴ്ച
അപകടത്തെ തുടർന്നുണ്ടായ ചികിത്സാ ചെലവിനായുള്ള ക്ലെയിം, മുൻ രോഗാവസ്ഥയുമായി ബന്ധപ്പെടുത്തി നിഷേധിച്ചത് നിയമപരമല്ലെന്ന് കമ്മിഷൻ കണ്ടെത്തി. ഇൻഷുറൻസ് കരാറിൻ്റെ അന്തഃസത്തയ്ക്കും ഉപഭോക്തൃ സംരക്ഷണ നിയമത്തിനും എതിരാണ് കമ്പനിയുടെ നടപടിയെന്ന് ഡിബി ബിനു അധ്യക്ഷനും വി രാമചന്ദ്രൻ ടിഎൻ ശ്രീവിദ്യ എന്നിവർ ഉൾപ്പെട്ട ബെഞ്ച് വ്യക്തമാക്കി. “ഉപഭോക്താക്കളുുടെ ന്യായമായ അവകാശങ്ങൾ സംരക്ഷിക്കുന്നത് ഇൻഷുറൻസ് മേഖലയുടെയും നിയമ സംവിധാനത്തിൻ്റെയും സംയുക്ത ഉത്തരവാദിത്തമാണ്. വ്യക്തമായ രേഖകൾ ഹാജരാക്കിയിട്ടും ക്ലെയിം നിരസിച്ചത് അംഗീകരിക്കാനാകില്ല,” ഉത്തരവിൽ വിശദീകരിക്കുന്നു.
നഷ്ടപരിഹാരം
ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം തുകയായ 81,042 രൂപ പരാതിക്കാരന് 12% വാർഷിക പലിശയോടെ നൽകണം. കൂടാതെ, 30,000 രൂപ നഷ്ടപരിഹാരവും 5,000 രൂപ കോടതി ചെലവും 45 ദിവസത്തിനകം നൽകാനും എതിർകക്ഷിയായ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്ക് ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കമ്മിഷൻ ഉത്തരവ് നൽകി. സമാനമായ കേസിൽ കഴിഞ്ഞ മാസം മണിപ്പാൽ സിഗ്ന ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്കെതിരെയും ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കമ്മിഷൻ പിഴ വിധിച്ചിരുന്നു. രണ്ട് വയസ്സുണ്ടായിരുന്നപ്പോൾ നടത്തിയ സർജറി മറച്ചുവച്ചെന്ന് ചൂണ്ടിക്കാട്ടി 12 വർഷങ്ങൾക്കു ശേഷം ക്ലെയിം നിഷേധിച്ച കമ്പനിയുടെ നടപടി സേവനത്തിലെ വീഴ്ചയും അധാർമിക വ്യാപാര രീതിയുമാണെന്ന് കണ്ടെത്തി. ഇതേത്തുടർന്ന് മണിപ്പാൽ സിഗ്ന ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി 1,71,908 രൂപ ഉപഭോക്താവിന് നഷ്ടപരിഹാരം നൽകണമെന്നും ഉത്തരവിട്ടിരുന്നു.
ഉപഭോക്തൃ കോടതികളുടെ പങ്ക്
ഈ വിധി ഉപഭോക്താക്കളുുടെ അവകാശങ്ങൾ സംരക്ഷിക്കുന്നതിൽ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കമ്മിഷൻ വഹിക്കുന്ന നിർണായക പങ്ക് അടിവരയിടുന്നു. ഇൻഷുറൻസ് പോളിസികളിലെ ‘മുൻ രോഗാവസ്ഥ’ (Pre-existing disease) എന്ന വ്യവസ്ഥ ദുരുപയോഗം ചെയ്ത് ക്ലെയിമുകൾ നിഷേധിക്കുന്നത് സാധാരണയായി റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യപ്പെടാറുണ്ട്. എങ്കിലും, അപകടത്തെ തുടർന്നുള്ള ചികിത്സാ ചെലവുകൾക്ക് പോലും ഈ കാരണം ഉന്നയിച്ച് ക്ലെയിം നിഷേധിക്കുന്നത് ഇൻഷുറൻസ് ധാർമികതയുടെ ലംഘനമാണ്. കേരളത്തിൽ മാത്രമല്ല രാജ്യത്തുടനീളം ഇത്തരത്തിലുള്ള നിരവധി കേസുകൾ ഉപഭോക്തൃ കോടതികളുടെ പരിഗണനയ്ക്ക് വരുന്നുണ്ട്.
എൻസിഡിആർസി നിരീക്ഷണം
2023-ൽ, സമാനമായ ഒരു കേസിൽ, നാഷണൽ കൺസ്യൂമർ ഡിസ്പ്യൂട്ട്സ് റിഡ്രസൽ കമ്മിഷൻ (എൻസിഡിആർസി) ഒരു ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്കെതിരെ സുപ്രധാന വിധി പുറപ്പെടുവിച്ചിരുന്നു. പോളിസി എടുക്കുന്ന സമയത്ത് ഉപഭോക്താവ് അറിഞ്ഞിരിക്കാൻ സാധ്യതയില്ലാത്തതോ, ക്ലെയിമുമായി നേരിട്ട് ബന്ധമില്ലാത്തതോ ആയ ഒരു രോഗാവസ്ഥയുടെ പേരിൽ ക്ലെയിം നിരസിക്കുന്നത് നീതിയല്ലെന്ന് എൻസിഡിആർസി അന്ന് നിരീക്ഷിച്ചു. ഇൻഷുറൻസ് റെഗുലേറ്ററി ആൻഡ് ഡെവലപ്മെൻ്റ് അതോറിറ്റി ഓഫ് ഇന്ത്യ (ഐആർഡിഎഐ) ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ് പോളിസികളുമായി ബന്ധപ്പെട്ട് വ്യക്തമായ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ പുറപ്പെടുവിച്ചിട്ടുണ്ട്. പോളിസി എടുക്കുന്നതിന് മുൻപുള്ള അസുഖങ്ങൾ മറച്ചുവയ്ക്കുന്നതുമായി ബന്ധപ്പെട്ട് കമ്പനികൾക്ക് ക്ലെയിം നിഷേധിക്കാൻ അധികാരം ഉണ്ടെങ്കിലും, ഓരോ കേസും അതിൻ്റെ മെറിറ്റിൽ വിലയിരുത്തപ്പെടണം.
സേവനത്തിലെ വീഴ്ച
അപകടം പോലുള്ള പെട്ടെന്നുണ്ടാകുന്ന സംഭവങ്ങൾക്ക് ക്ലെയിം നൽകുമ്പോൾ, നിലവിലുള്ള അസുഖം ക്ലെയിമുമായി ബന്ധമുണ്ടോ എന്ന് കൃത്യമായി പരിശോധിക്കാതെ നിഷേധിക്കുന്നത് സേവനത്തിലെ വീഴ്ചയായി കണക്കാക്കും. ഉപഭോക്തൃ സംരക്ഷണ നിയമം 2019 അനുസരിച്ച്, ഇൻഷുറൻസ് പോളിസിയിൽ ‘സേവനത്തിലെ വീഴ്ച’ (Deficiency in Service) സംഭവിക്കുകയോ, ‘അധാർമിക വ്യാപാര രീതികൾ’ (Unfair Trade Practices) ഉണ്ടാവുകയോ ചെയ്താൽ ഉപഭോക്താവിന് ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കമ്മിഷനെ സമീപിക്കാവുന്നതാണ്. കാരണം വ്യക്തമാക്കാതെ ക്ലെയിമുകൾ നിഷേധിച്ചാൽ കനത്ത പിഴയും നഷ്ടപരിഹാരവും നൽകേണ്ടിവരുമെന്ന ശക്തമായ സന്ദേശമാണ് ഈ കോടതി ഉത്തരവുകൾ നൽകുന്നത്. നിയമപരമായ അവകാശങ്ങൾ നേടിയെടുക്കാൻ കൂടുതൽ ഉപഭോക്താക്കൾ ഉപഭോക്തൃ കോടതികളെ സമീപിക്കാൻ ഇത് പ്രചോദനമായേക്കും.
ഉപഭോക്താവിൻ്റെ ജാഗ്രത
ഈ വിധി ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾക്ക് അവരുടെ ക്ലെയിം നടപടിക്രമങ്ങൾ കൂടുതൽ സുതാര്യവും ഉപഭോക്തൃ സൗഹൃദപരവുമാക്കാൻ ഒരു മുന്നറിയിപ്പാണ്. ഇൻഷുറൻസ് പോളിസികൾ തെരഞ്ഞെടുക്കുമ്പോൾ നിബന്ധനകളും വ്യവസ്ഥകളും സൂക്ഷ്മമായി വായിച്ച് മനസ്സിലാക്കേണ്ടതിൻ്റെ പ്രാധാന്യം ഈ സംഭവങ്ങൾ ഓർമ്മിപ്പിക്കുന്നു. മുൻകാല രോഗങ്ങളെക്കുറിച്ച് പോളിസി എടുക്കുന്ന സമയത്ത് പൂർണമായ വിവരങ്ങൾ വെളിപ്പെടുത്തുന്നത് ഭാവിയിലെ ക്ലെയിം നിഷേധിക്കപ്പെടാനുള്ള സാധ്യത കുറയ്ക്കും
