മെഡിക്കൽ ഇൻഷുറൻസ് റീഇംബേഴ്സ്മെൻ്റ് നിഷേധിച്ച കേസിൽ, ഉപഭോക്താവിൻ്റെ പരാതിയിൽ ന്യൂ ഇന്ത്യ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി നഷ്ടപരിഹാരം നൽകണമെന്ന് എറണാകുളം ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കമ്മിഷൻ. മെഡിക്കൽ ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം റീഇംബേഴ്സ്മെൻ്റ് നൽകാത്ത നടപടി സേവനത്തിലെ ന്യൂനതയായി കമ്മിഷൻ വിലയിരുത്തി. എറണാകുളം തേവര സ്വദേശി പിഎം ജോർജ് കമ്പനിക്കെതിരെ നൽകിയ പരാതിയിലാണ് വിധി.
പരാതിക്കാരൻ യൂണിയൻ ബാങ്ക് മുഖേന ലഭ്യമായ ന്യൂ ഇന്ത്യ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ Union Health Care Insurance പോളിസി ഉപഭോക്താവായിരുന്നു. പോളിസി ഹോൾഡറായ അദ്ദേഹം, സ്കീം പ്രകാരം ചികിത്സാ ചെലവായി വന്ന 61,228.99 രൂപ ആവശ്യപ്പെട്ടിരുന്നു. എന്നാൽ, ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി “രോഗനിർണയത്തിനു മാത്രമായി ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിച്ചു” എന്ന കാരണം പറഞ്ഞ് അപേക്ഷ നിരാകരിക്കുകയായിരുന്നു. രോഗനിർണയത്തിനോ പരിശോധനകൾക്കോ വേണ്ടി ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിക്കുന്നത് മെഡിക്കൽ ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം നിരസിക്കാനുള്ള സാധുവായ കാരണമായി കണക്കാക്കാനാവില്ലെന്നും വിധിയിൽ പറയുന്നു.
ഡിബി ബിനു അധ്യക്ഷനും വി രാമചന്ദ്രൻ, ശ്രീവിദ്യ ടിഎൻ എന്നിവർ അംഗങ്ങളുമായ ബഞ്ച്, ഈ കാരണത്താൽ ക്ലെയിം തള്ളിയത് നിയമവിരുദ്ധമാണെന്നും പോളിസി വ്യവസ്ഥകൾ തെറ്റായി പ്രയോഗിച്ചതാണെന്നും നിരീക്ഷിച്ചു. രോഗലക്ഷണങ്ങൾ അടിസ്ഥാനമാക്കി രോഗനിർണയത്തിനായി നടത്തിയ പരിശോധനകൾ ചികിത്സയുടെ അവിഭാജ്യ ഘടകമാണെന്നും കമ്മിഷൻ കണ്ടെത്തി. വ്യക്തമായ ചികിത്സാ തെളിവുകൾ ഉണ്ടായിരിക്കെ, തെറ്റായ വ്യാഖ്യാനത്തിന്റെ പേരിൽ ക്ലെയിം നിരസിക്കുന്നത് അനീതിയാണെന്നും ഉത്തരവിൽ വ്യക്തമാക്കി.
പരാതിക്കാരന് ചികിത്സാ ചെലവായ 60,783.30 രൂപ നൽകണം. കൂടാതെ സേവനത്തിലെ പിഴവിനും മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ടിനും 10,000 രൂപ നഷ്ടപരിഹാരവും കോടതി ചെലവായി 5,000 രൂപയും 30 ദിവസത്തിനകം നൽകണമെന്ന് ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്ക് ഉത്തരവ് നൽകി. രോഗനിർണയം നടത്തുന്ന പ്രക്രിയ ചികിത്സയുടെ അവിഭാജ്യ ഘടകമാണ്. അതിനാൽ, രോഗം നിർണയിക്കുന്നതിനായി ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിക്കുന്നത് ക്ലെയിം നിരസിക്കാനുള്ള കാരണമായി കാണാനാവില്ലെന്ന് ഈ വിധിയിലൂടെ കമ്മിഷൻ സ്ഥാപിക്കുന്നു.
ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ പലപ്പോഴും ക്ലെയിമുകൾ നിരസിക്കുന്നതിനുള്ള ഒരു സാധാരണ കാരണമാണ് 24 മണിക്കൂറിൽ താഴെയുള്ള ആശുപത്രിവാസം. എന്നാൽ, പുതിയ ചികിത്സാ സാങ്കേതികവിദ്യകൾ (ഉദാഹരണത്തിന്: കൈ ശസ്ത്രക്രിയകൾ) കാരണം 24 മണിക്കൂറിൽ താഴെ മാത്രം മതിയാകുന്ന ആശുപത്രിവാസത്തിന് ക്ലെയിം നിഷേധിക്കുന്നത് സേവനത്തിലെ ന്യൂനതയായി കണക്കാക്കണമെന്ന് എറണാകുളം ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ കമ്മിഷൻ ഉൾപ്പെടെയുള്ള വേദികൾ വിധിച്ചിട്ടുണ്ട്. ഈ വാദം പല കേസുകളിലും കമ്മിഷൻ തള്ളിയിട്ടുണ്ട്.
ചില സന്ദർഭങ്ങളിൽ, ഒറിജിനൽ ബില്ലുകൾ ഹാജരാക്കിയില്ല എന്ന കാരണം പറഞ്ഞ് ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ ക്ലെയിമുകൾ നിഷേധിക്കാറുണ്ട്. എന്നാൽ, ഒറിജിനൽ ബില്ലുകൾ മറ്റ് നിയമപരമായ ആവശ്യങ്ങൾക്കായി നൽകിയിട്ടുണ്ടെങ്കിൽ, അതിൻ്റെ പകർപ്പുകൾ സ്വീകരിച്ച് ക്ലെയിം നൽകാൻ ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര ഫോറങ്ങൾ കമ്പനികളോട് ഉത്തരവിട്ടിട്ടുണ്ട്. അത്തരം സാഹചര്യങ്ങളിൽ, നിയമപരമായ നടപടിക്രമങ്ങളുടെ പേരിൽ ക്ലെയിം നിഷേധിക്കാൻ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്ക് കഴിയില്ല. ഇത് ഉപഭോക്താവിന് താത്പര്യമുള്ള കാര്യമാണ്.
ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ ഏറ്റവും കൂടുതൽ ക്ലെയിമുകൾ നിഷേധിക്കുന്നത് പോളിസി എടുക്കുന്ന സമയത്ത് രോഗവിവരം മറച്ചുവച്ചു എന്ന് ആരോപിച്ചാണ്. എന്നാൽ, പോളിസി നൽകുന്നതിന് മുൻപ് കമ്പനി ആവശ്യമായ വൈദ്യപരിശോധനകൾ നടത്തിയില്ലെങ്കിൽ, പിന്നീട് രോഗമുണ്ടായിരുന്ന വിവരം മറച്ചുവച്ചു എന്ന് പറഞ്ഞ് ക്ലെയിം നിഷേധിക്കാൻ കഴിയില്ലെന്ന് സുപ്രീം കോടതിയുടെയും ഉപഭോക്തൃ കമ്മിഷൻ്റയും നിരവധി വിധികൾ ചൂണ്ടിക്കാട്ടുന്നു. പോളിസി നൽകുന്നതിന് മുൻപ് അപേക്ഷകൻ്റെ ആരോഗ്യസ്ഥിതിയെക്കുറിച്ച് അന്വേഷിക്കാനുള്ള ഉത്തരവാദിത്തം കമ്പനിക്കാണ്.
എറണാകുളം കമ്മിഷൻ തന്നെ രോഗമുണ്ടായിരുന്ന വിവരം മറച്ചുവയ്ക്കൽ എന്ന കാരണം പറഞ്ഞ് ക്ലെയിം നിഷേധിച്ച ഒരു കേസിൽ, ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി നഷ്ടപരിഹാരം നൽകണമെന്ന് ഉത്തരവിട്ടിട്ടുണ്ട്. ഇൻഷുറൻസ് റെഗുലേറ്ററി ആൻഡ് ഡെവലപ്മെൻ്റ് അതോറിറ്റി ഓഫ് ഇന്ത്യ (ഐആർഡിഎഐ) പോലും, ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ സാങ്കേതിക കാരണങ്ങളുടെ പേരിൽ ന്യായമായ ക്ലെയിമുകൾ നിഷേധിക്കുന്നത് ഒഴിവാക്കണമെന്ന് നിർദേശം നൽകിയിട്ടുണ്ട്. ക്ലെയിം സമർപ്പിക്കുന്നതിൽ വരുന്ന ചെറിയ കാലതാമസം പോലുള്ള കാര്യങ്ങൾ യഥാർഥ ഉപഭോക്താക്കൾക്ക് തടസം ആകരുത് എന്നും ഐആർഡിഎഐ വ്യക്തമാക്കിയിട്ടുണ്ട്.
